病毒抑制情况下的抗反转录病毒优化治疗

来源: 发布时间:2020年02月10日 11:19:13 浏览次数:0次

接受抗反转录病毒治疗(ART)的大多数HIV患者可以实现和维持HIV病毒抑制。随着治疗的进展和对耐药性更好的理解,人们有可能考虑在某些情况下将一种有效的方案转换为另一种方案。如果对先前的耐药性存在不确定性,通常不建议转换已达到病毒抑制的ARV方案,除非新方案对潜在耐药病毒的活性至少与抑制方案相同。La0新疆艾滋病性病防治协会

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一、病毒抑制情况下考虑转换治疗的原因La0新疆艾滋病性病防治协会

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(一)通过减少药片数量和/或给药频率,简化治疗方案La0新疆艾滋病性病防治协会

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(二)提高耐受性和/或减少药物长期或短期的毒性La0新疆艾滋病性病防治协会

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(三)预防或减轻药物相互作用La0新疆艾滋病性病防治协会

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(四)消除食物或液体的需求La0新疆艾滋病性病防治协会

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(五)妊娠期或可能发生妊娠的患者中,优化ART方案La0新疆艾滋病性病防治协会

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(六)减少治疗费用La0新疆艾滋病性病防治协会

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二、转换治疗方案

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与未接受过ART治疗的患者一样,病毒载量受到抑制的患者转换新的治疗方案时,通常建议使用三药联合治疗方案。没有耐药突变的患者可以转换为任何一种在ART患者中被证明是非常有效的治疗方案。此外,越来越多的证据表明,某些两药方案可以维持病毒学抑制,与其他疗法相比,单药疗法的病毒学失败率更高,并且与耐药性的进展有关,尤其是INSTI单药疗法;因此,不建议将单药疗法作为一种转换方案。La0新疆艾滋病性病防治协会

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(一)三药疗法La0新疆艾滋病性病防治协会

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1.  同类转换  La0新疆艾滋病性病防治协会

转换前仔细回顾抗反转录病毒治疗史。如果一位ART前感染野生型HIV患者在ART启动后达到并维持病毒抑制,我们可以假设当患者处于抑制方案时没有出现新的耐药突变,可考虑同类别药物转换。La0新疆艾滋病性病防治协会

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a. 含TDF方案者已出现肾功能损害、骨密度下降或为避免可能出现的肾功能损害、骨密度下降:更换为TAFLa0新疆艾滋病性病防治协会

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b. 含ABC方案者出现心梗或心梗的高危因素更换为TAFLa0新疆艾滋病性病防治协会

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c. 含EFV方案者出现头晕等CNS症状不缓解或缓解不明显,或肝损、药疹等:更换为RPVLa0新疆艾滋病性病防治协会

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d. 为减少药片数量和/或给药频率,简化治疗方案:RAL(1# bid)更换为EVG/c或DTG;LPV/r更换为DRV/cLa0新疆艾滋病性病防治协会

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2.  类间转换La0新疆艾滋病性病防治协会

在设计新方案时,回顾分析累积耐药检测结果非常重要。当没有耐药数据时,耐药通常可以从患者的治疗史中推断出来。例如,既往使用含拉米夫定(3TC)或恩曲他滨(FTC)的治疗方案出现病毒学失败的患者,即使没有记录,也可能是存在M184V变种。对于使用含艾维雷韦(EVG)、拉替拉韦(RAL)或非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)的方案治疗失败的患者,也应假定对这些药物存在耐药性,因为这些药物通常比其它ARV药物具有更低的耐药屏障。La0新疆艾滋病性病防治协会

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a. 为减少药片数量和/或给药频率,简化治疗方案:LPV/r更换为INSTI((例如DTG或EVG/c)或RPV(确定无NNRTIs耐药)La0新疆艾滋病性病防治协会

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b. 含EFV方案者出现头晕等CNS症状不缓解或缓解不明显,或肝损、药疹等:更换为INSTI(如RAL、DTG、EVG/c)La0新疆艾滋病性病防治协会

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(二)两药疗法La0新疆艾滋病性病防治协会

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越来越多的证据表明,在启动治疗并通过三药方案达到病毒学抑制的患者中,一些两药方案能够有效地维持病毒学抑制。然而,对于HBV合并感染者应谨慎,因为这些简单的治疗方案可能没有足够的抗HBV活性。La0新疆艾滋病性病防治协会

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1.  多替拉韦联合利匹韦林:当使用核苷逆转录酶抑制剂(NRTIS)既不可取也不必要时,该方案是一个合理的选择。此方案只适用于未合并慢性HBV感染、没有证据显示对DTG或RPV有耐药性、没有明显的药物相互作用的患者。La0新疆艾滋病性病防治协会

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2.  增强型利托那韦蛋白酶抑制剂联合拉米夫定或恩曲他滨La0新疆艾滋病性病防治协会

越来越多的证据表明,如果患者已启动三药方案治疗、持续病毒抑制≥1年且没有对PI/r或3TC存在耐药性的证据或风险,则PI/r联合 3TC的治疗方案可以维持病毒抑制。当使用TDF、TAF或ABC存在禁忌症或不可取也不必要时,PI/r联合3TC/FTC可能是一个合理的选择。La0新疆艾滋病性病防治协会

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临床试验中研究的增强型PI联合3TC方案包括:DRV/r联合3TC ;LPV/r联合3TCLa0新疆艾滋病性病防治协会

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3.  有病毒抑制和治疗失败史患者的方案La0新疆艾滋病性病防治协会

ART方案中包含DRV,对至少两类ARV药物有耐药性,但对INSTI无耐药性的患者,EVG/c/TAF/FTC加DRV的联合方案已被证实是复杂性抢救方案患者的一种潜在简化方案。La0新疆艾滋病性病防治协会

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4.  增强蛋白酶抑制剂联合整合酶抑制剂;DTG联合3TCLa0新疆艾滋病性病防治协会

有一些证据支持其使用,但需要进一步的研究。一旦使用,应密切监测患者以确保维持病毒抑制。La0新疆艾滋病性病防治协会

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三.治疗改变后的监测

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在进行转换治疗后,应对患者密切监测3个月并进行病毒载量检测,以观察转换后4至8周内是否出现病毒学反弹。密切监测的目的是评估药物的耐受性,并针对患者已存在的异常化验指标或新方案存在的潜在问题,进行针对性的实验室检测。例如,如果存在血脂异常并且是ARV改变的原因,或血脂异常与新方案相关,应在治疗改变后3个月内复查空腹胆固醇和甘油三酯。在这3个月的随访中,如果患者没有出现任何新的不适主诉、实验室异常或病毒反弹迹象,可恢复定期临床和实验室监测。La0新疆艾滋病性病防治协会